一、医疗纠纷中鉴定结论的效力概述—以因果关系为研究视角
随着现代科技的发展，法律的日益完善，越来越多的专门性问题在诉讼中出现，比如商业秘密侵权纠纷中的技术秘密问题，医疗纠纷中的医疗技术问题，环境污染纠纷中的污染源问题等等。在上述纠纷中，又以涉及医疗技术的医疗纠纷案件为典型。在这类案件中，作为原告的患者已经就其与医院之间存在医患关系以及存在人身损害的事实提供证据，至于“医疗行为与损害后果不存在因果关系及不存在医疗过错” 则由医疗机构来承担举证责任。在司法实践中，医疗机构又往往通过医学鉴定来论证自己主观上的无过错以及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系。因此在医疗纠纷中，医学鉴定结论被应然得赋予了举足轻重的证明力，成为确定医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系的重要证据，鉴定的结果常常具有规定或左右整个诉讼、审判结果的影响。
传统民法理论将认定当事人是否承担责任的因果关系，又分为事实上因果关系与法律上因果关系两个层面，即对因果关系的考察主要分两步走：
首先确定被告的行为或依法由其负责的事件是否在事实上属于造成损害的原因。
其次已确定构成事实上原因的行为或事件是否在法律上成为应对该损害负责的原因。
所谓事实上的因果关系又称之为自然、哲学上的因果关系或者必然因果关系，是指两个事物之间引起与被引起之间的关系。在对这种因果关系的考察中不涉及人的主观价值判断，纯属对客观事实加以认定。它主要功能在于对责任进行定性，所关注的也是责任的“有”与“无”。而对这些事实因果关系需要进行价值判断，挑出在法律上有价值的原因，以判定责任方在何种程度上对非责任方的损失承担责任，以限制因果关系链条的无限延伸。这种经过价值判断而挑选出的因果关系就是法律上的因果关系。这种因果关系自始至终都贯穿了人——这一社会主体的价值判断，它的作用在于对已经成立的责任进行定量，即判断责任方在多大程度上承担责任，它所关注的也是责任的“大”与“小”的问题。因此结合因果关系的二分法，对医疗纠纷中鉴定结论的效力研究问题，就是要分析、考察鉴定结论在认定医疗行为与损害后果之间是否存在事实因果关系（笔者称之为鉴定结论事实层面的证明力）以及是否成就法律因果关系上（笔者称之为鉴定结论法律层面的证明力）的效力问题。
二、医疗纠纷中鉴定结论事实层面的证明力所遇困境及对策分析
（一）医疗纠纷中鉴定结论事实层面证明力的困境及原因探析
古罗马法有谚语云，“鉴定人是关于事实的法官”。医疗事故技术鉴定中，作为鉴定人的医学专家一般单纯从医学角度围绕医疗事故的构成要件对整个医疗过程进行考量和严格地验证，往往要求医疗过失行为与人身损害后果之间存在必然的直接的因果关系，从而在医疗鉴定中对医疗事故的证明标准达到了极高的科学验证标准，这实际上是一种必然因果关系的判断标准。因此鉴定结论实质上是对医疗机构的医疗行为与患者的损害后果之间是否在事实层面上成就因果关系进行专业性地认定。鉴定结论要实现这种认定有个重要的前提便是鉴定结论应当具有崇高的公信力与权威性，其事实层面的证明力能够得到涉诉当事人的充分认可。
但在司法实践中，由于我国长期遵循法院职权主义的诉讼观，鉴定人作为法官助手的职能作用十分明显，造成在司法实践中鉴定人基本上不出庭对鉴定结论进行应有的阐释与说明，鉴定结论本身没有得到应有的质证。在司法实践中普遍的操作规则却将鉴定人“确因特殊原因无法出庭”这一特殊情形无限扩大化，导致鉴定人几乎都不出庭，如果有对方当事人对鉴定结论有异议的，基本上也都是通过书面的形式予以答复，这种书面证据的过度使用使得关于鉴定人出庭作证的规定流于形式，无法实现鉴定结论的真正价值。而正是由于鉴定人不出庭作证，对鉴定结论认证没有形成应有的对抗机制，导致当事人与鉴定人之间缺乏必要、及时的沟通与交流，降低了当事人对鉴定结论的信任，实际上使本应体现公正、透明的医疗事故鉴定，被蒙上“黑箱操作”的阴影，招致不应有的怀疑与否定。这也是造成司法实践中当事人频繁申请重复鉴定的原因所在。同时鉴定人不出庭对鉴定结论进行必要的释明，也使得法官丧失了对案件事实进行通盘考虑、有效审查、兼听则明的机会，客观上影响了法官对案件争议事实的进一步查明。除此之外，鉴定人不出庭对鉴定结论进行必要的释明，也会使得当事人无法积极地参与对鉴定结论进行有效质证，当事人一方尤其是患者应有的诉讼权利与诉讼权益通过鉴定结论无法得到充分的实现，这样会增加当事人对鉴定结论的抵触情绪，造成司法实践中患者败诉后，继续提起上诉乃至申诉，有时还会形成缠诉之局面。
（二）医疗纠纷中恢复鉴定结论事实层面证明力的对策分析
综合上面对鉴定结论事实层面的证明力在实践中所遇困境的分析，笔者认为要解决目前实践中鉴定结论所处的尴尬境地，必须使得鉴定结论在庭审中得到充分地质证，对其是否采信形成有效的对抗机制，恢复其应有的公信力。笔者认为应当从两方面入手，一方面要求鉴定人出庭，对鉴定结论作必要得解释与阐明，另一方面要优先保障当事人程序性权利，允许当事人聘请专家证人到庭作证，对鉴定结论实行有效的质证。
首先，采取各种制度保证鉴定人出庭作证。鉴定人在司法实践中不出庭作证的原因是多方面的，首先表现为我们法律上对鉴定人的权利义务未有明确规定；其次表现为我国对证人保护不力，使得证人一旦出庭作证，其合法权益很难得到保护；再次，对鉴定人出庭作证的费用问题未有详细规定，使得鉴定人出庭作证在经济上存在障碍。
其次，在实践中真正贯彻实施专家证人制度，允许并鼓励当事人聘请专家证人对鉴定结论进行质证，以形成针对采信鉴定结论的对抗机制，增强鉴定结论的公信力。
允许当事人申请专家出庭对鉴定结论进行质证，是我们审判方式由职权主义审判模式向当事人主义审判模式转变的一种必然选择。根据现代法律精神以及程序理性，尽可能地为当事人设置充分的诉讼权利，并且使当事人所应当享有的诉讼权利用尽，以便尽量排除司法者可能产生的任意肆意与任性，是当代司法正当的程序价值与理念。允许当事人自行聘请专家作为证人出庭，对鉴定结论充分行使询问权、质疑权、质证权和辩论权等诉讼权利，可以借助一切可能的社会资源运用司法程序，可以使在审判中对案件事实的认定能够建立在现代科学技术、专业人才、专门设备充分运用的基础之上，使法官对案件事实的认定能够具备广泛的科学性与充分的客观性，从而解决因法官知识结构的局限性和特殊专门经验的贫乏性对于正确认定案件事实所产生的不利影响，维护法官的中立地位，有助于在证据制度上体现司法的公正与效率。另外通过专家证人对鉴定结论的质询，加强鉴定人与当事人之间的沟通与交流，在质询与解释之间展示鉴定结论形成的基础与思路，也可以提高鉴定结论的可信度、真实性与科学性。由此避免在司法实践中不断通过提高鉴定机构的级别来换取鉴定结论可靠性的行为，以减少诉讼成本，提高诉讼效率。相反如果缺乏专家证人的出现，由于医疗纠纷涉及医学上的专业性问题，即便鉴定人出具了书面的答复意见，甚至鉴定人出庭作证，当事人以及法官会仍然对案件的许多事实存在疑惑。因此为了保证鉴定结论的真实性，引入和深入贯彻实施专家证人制度是必然的。同时我们可喜地看到在司法实践中，越来越多的专家证人出现在医疗纠纷中，并且不断有专家证人出庭对鉴定结论作出合理的质疑而被法院采纳的案例。
当然在司法实践中对出庭质询的专家证人要进行严格界定：第一，专家证人的法律定位是证人，其权利义务应同于证人。因此专家证人与证人一样，不应享有任何特权和优待。至于专家证人资格的认定，由审理本案的法官认定。当事人提出专家证人的名单，并且说明专家证人的资格条件，法官认为符合专家证人要求的，即可确认其专家证人的资格，准许其作为专家证人出庭，为法庭提供专家证言。
第二，作为当事人所聘请的出庭对鉴定结论进行质证的专家证人，应当具备以下三个基本条件：1、作为专家证人，必须具有与参加诉讼的案件所涉及的某一特定领域或某一特定行业内的专家所具有的专门知识、技能、经验，例如，涉及到妇产科方面专门性问题的医疗纠纷案件，只能由在妇产科方面具有专门知识和丰富临床实践经验的医师担当专家证人，而不能由外科或内科专家担任专家证人。2、作为专家证人的证言所表达的意见、推论或结论，是依靠专门性的知识、技能和经验而作出的，而不是依靠一般人所具有的常识。3、作为专家证人，必须对自己依据案件事实、证据所提出的意见、推论或结论作出合理的肯定程度的证明。专家证人在出庭对案件专门性问题进行说明时，不得使用猜测性或者模棱两可的语言。
除此之外，如果当事人对司法实践中鉴定材料本身提出异议，笔者认为可以允许当事人首先就该鉴定材料本身进行司法鉴定，以确定鉴定材料本身的可信度，如果司法鉴定结果认为鉴定材料本身不具有真实性，那么法院就应当根据举证责任规则判令医疗机构承担举证不能的后果。如果鉴定材料具有真实性，方进入下一个医学鉴定的环节，从而真正的实现鉴定结论事实层面的证明力。
三、医学纠纷中鉴定结论法律层面的证明力分析——鉴定结论是否是法院处理医疗事故纠纷的唯一依据。
以上我们对医学鉴定结论的事实证明力即鉴定结论能否证明医疗机构的医疗行为与损害后果之间是否存在事实上因果关系进行了探讨。那么，如果医学鉴定结论在证明事实上医疗行为与患者损害后果之间具有因果关系，那么是否就意味着鉴定结论就是我们法院处理医疗事故纠纷的唯一证据，是否一定具有法律层面的证明力呢？在司法实践中，存在这样一种倾向，即在有相对权威的公共结构对某一事实作出认定时，法官应当围绕着这种认定作出判决，不宜脱离这种认定，例如针对医疗事故的鉴定，法官没有专业的医学知识和经验去判断医疗机构的行为对损害后果所起的作用，法院也没有必要擅自更改鉴定结构作出的专业评判，所以应当依照鉴定结论所确定的责任参与程度来认定医疗机构的民事责任，而专业鉴定结论也成了不可推翻和改变的准司法性结论。但笔者认为这种实践做法的结果在于法院和法官把案件的实质性法律问题完全交给医学专家和鉴定机构，将鉴定结论事实层面的证明力等同于其法律层面的证明力。这实质上是司法裁判权的部分出让和异化。因此笔者认为鉴定结论是在医疗事故纠纷中认定医疗结构是否承担责任的重要依据，但不是唯一依据。原因在于：
（一）从程序法角度来看，民事诉讼法对法院在民事诉讼中的地位归结为两项重要的原则，即人民法院独立审判原则和法院最终裁决原则。所谓的人民法院独立审判原则就是指人民法院依据法律规定对民事案件进行独立审判，不受行政机关、社会团体以及个人的干涉，而法院最终裁决原则则是赋予了法院对案件的审理结果具有最终发言权的最好诠释。这两项原则的确立都意味着法院在对案件的审理以及对当事人责任的认定中具有最终决定权，且这种决定权不受其他机构或个人的干涉。由此可见主张医学鉴定结论是我们处理医疗事故纠纷的唯一证据，将医疗纠纷中医疗是否承担责任完全交由医学鉴定机构的鉴定结论去决定，实质上是与我们民事诉讼法中的基本理念相冲突的，是对法院在民事诉讼中法律地位的误读。一旦医学鉴定结论主导了案件的审理结果，那么处理纠纷的最终决定结构就不是人民法院，而是进行医学鉴定的鉴定委员会了。
（二）从实体法角度来看，正如上面所述，在医疗事故纠纷中，医学会的鉴定结论所论证的是医疗行为与损害后果之间是否具有事实上的因果关系，探讨的是鉴定结论事实层面的证明力，应当归属于事实上因果关系的范畴。由于事实上的因果关系与法律上的因果关系，事实证明力与法律证明力并非是一一对应的，作为论证事实上因果关系的鉴定结论不必然地成为论证法律上因果关系的证据。法院在最终认定医疗机构是否应当承担民事责任时，所依据的是医疗行为与损害后果之间是否具有法律上的因果关系，是鉴定结论法律层面的证明力。所以鉴定结论不必然的成为确定当事人民事责任的唯一证据，它是否成为确定医疗机构民事责任的重要证据还需要法官根据实践的需要，综合各种因素通盘考虑。同时，有些鉴定结论也并非是对当事人责任状态的最佳分配。因此在司法实践中，单纯地依托鉴定结论来确定因果关系和责任分配比例，其结果可能是与公平这一法律基本价值观念相冲突的，事实上的因果关系和法律上的因果关系是存在相当大的差别的。
总之，鉴定机构出具鉴定结论的立足点是医学专业知识，其没有从法律的角度充分研究双方当事人所处的地位及由此而产生的法律后果，因此具有不可避免的局限性和片面性。将医学层面的责任简单等同于法律层面上的责任，仅从医学角度来认定医疗机构应承担的民事责任是有失偏颇的。在医疗事故中，在确定当事人是否承担民事责任时，一方面我们要充分尊重被双方当事人认可或者得到有效质证的鉴定结论，另一方面还要结合双方当事人的经济地位、医疗机构的过错等因素进行综合地衡量。
四、小结
本文撰写的目的在于检讨司法实践中尤其是在医疗事故损害赔偿纠纷中，对医学鉴定结论的过度依赖，可能导致的司法判决的不公正。在医疗损害赔偿中，所作的医学鉴定结论主要目的在于认定事实层面上医疗机构的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系即探讨鉴定结论的事实证明力，该结论在实现事实证明力时受到多种因素的制约，例如对鉴定材料的真实性、对鉴定机构的公正性、鉴定人需要对鉴定结论接受当事人的质询等，因此对鉴定结论能否具备事实上因果关系的证明力值得考究；同时由于鉴定结论证明的是一种事实上的因果关系，因此它并不必然的成为法律上因果关系，因此并非我们认定当事人尤其是医疗机构法律责任的唯一依据，因为事实上的因果关系和法律上的因果关系并非是一一对应的。笔者在此并非要彻底否定医学鉴定结论在医疗损害赔偿问题上的应用，而是提倡在审判实践中应更加慎重、更加合理化地应用这种证据，以避免造成不公正的判决。