一、肖志军事件的背景

    11月21日下午4时左右，孕妇李丽云因难产被送到北京朝阳医院西区医院。其丈夫肖志军始终拒绝在手术单上签字。在抢救了3小时后，医生宣布孕妇抢救无效死亡。
    从当天下午4时至晚7时20分，肖志军与院方僵持3个多小时。这名34岁的男子一直对医生的苦劝置之不理，拒不签字。为让他签署同意手术单，医院院长亲自到场，110民警也来到医院，许多病人及家属也出来相劝。甚至有病人劝这名男子说，“只要签字就给你1万元”，但这名男子就是不签字。最后，他在手术通知单上写道：“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。”所有说服都没有效果。
    医院一度怀疑其精神异常。经神经科医生询问，这名男子思路很清晰，精神毫无异常。据院方介绍，医院妇产科医生在3个小时的急救过程中，一面请110紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上她的其他家人；一面上报北京市卫生系统各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。
    在“违法”与“救死扶伤”的两难中，主治医生只好动用所有急救药物和措施，而无法进行剖腹产手术。呼吸机不起作用后，几名医生又轮番对患者进行心脏按摩。在抢救过程中，孕妇心跳呼吸停止过4次，均被抢救过来。晚上7时20分，这名22岁的孕妇和腹中的孩子因抢救无效双双死亡。
    事后，肖志军认为责任在医院，而北京市卫生局有关负责人表示，家属在场情况下，而且坚决阻止治疗的情况下，医院当时的处理是已经尽到了必要的责任。
    11月25日，李丽云母亲到北京八角派出所报案。李母称，“我认为应马上追究他的刑事责任。最主要的是只要他签字，我女儿就不会离开人世，这是最可恶的事，其性质就是杀人。” 八角派出所外宣负责人表示：“警方还要经过进一步调查，包括对事发当晚出警的警员对肖志军家属的询问结果进行整理，准备好相关材料后再视具体情况最终确定是否受理此案。”

    二、该事件存在的焦点

    肖志军事件已成为社会关注的焦点，孕妇为何无辜死亡，笔者已看到多种从不同角度进行的评论。有的从医患关系谈起；有的从社会信任危机谈起；有的从伦理习俗谈起。不论以何为基点评论此事，都想揭露其间反映出的诸多社会问题。评论中也有谈论相关法律问题的，如医院是否该承担孕妇死亡的责任？肖志军对孕妇之死，主观上存在过失还是故意？笔者试图在法律层面上对该事件进行理性分析，探求法律之价值；发现相关制度存在的缺失；理顺孕妇、关系人、医院三者之间的关系；运用相关法律制度对该事件中反映出的法律问题进行合理、合法的处理，以期实现法的正义、人权价值。

    三、肖志军拒签导致孕妇死亡？——因果关系研究

    孕妇之死到底由谁造成？在肖志军事件中，笔者欲对肖志军以及医院的行为与孕妇死亡结果之间的因果关系进行较详尽的分析，并以此作为对该事件法律评析的起点。

    繁杂的社会生活使对因果关系的分析越发扑朔迷离，诸多的因果关系理论，从大陆法系的条件说、原因说与相当因果关系说到英美法系的事实因果关系和法律因果关系的双层因果关系理论，均为司法实践提供了理论上的指导，矫正了社会正义。研究因果关系，必须首先审视因果关系本身，理清因果关系研究的对象是什么以及因果关系所承载的功能为何。

    对因果关系研究对象的研究，大致可分为两种理论：一是行为与损害事实说[1]；二是可归责行为与权利受侵害说[2]。有学者称第一种理论，会将大量的行为作为致害原因来考察，因果关系链条会因此无限延长，最后引发责任构成中的因果关系到底应限定在哪一个环节上的疑问。笔者倒更倾向于第一种理论，对因果关系的考察应以事实为基础，最终限定责任范围的负担不应完全让“因果关系”来承担，对责任范围的限定其重心应放在过错、违法性等构成要件之上。第二种理论的弊端也正在于此：即把行为的可归责性放在了因果关系考察阶段。

    在法律范畴下研究因果关系，绝不在于对现象成因以及基本走势进行合理的解释，而是在于寻求对损害结果承担法律责任的原因，并由此而达到权利救济，损害赔偿的目的。因果关系作为连接行为与损害后果之间的桥梁，应该首先从事实因果关系入手，因为它毕竟是基础，没有事实就无法认识，更无法进行进一步的价值选择。对事实因果关系的检验主要有两种标准，一是条件说，即“如果没有A，就没有B”，该说的缺陷在于其思维逻辑是由果追因，更严重的是它扩大了因果关系。为弥补该说的缺陷，出现了第二种学说，实质作用原因说，即“如果有A就有B”。该说运用的逻辑是只要A有助于B的实现，那么A就是B的事实原因，由此很好的弥补了条件说的缺陷，但与条件说相反，有可能把原本应追究责任的行为排除于法律之外。在责任构成中，只简单地考虑事实原因是存在问题的，于是法律原因应运而生。法律原因是指行为人实施的行为导致法律保护的他人利益受到侵害，法律认为行为人应该为其行为负责的法定原因。可以说，法律原因除了有法律上的考量之外，还有政策上的考量，它是一种对责任主体范围进行限制的有效途径。

    通过以上对因果关系问题的分析，笔者再回到肖志军事件中，对肖志军拒绝签字的行为、医院不动手术治疗的行为与孕妇的死亡结果之间的因果关系进行认定。

    1、对医院而言

    在该事件中，医院没有为孕妇做手术，是否成为孕妇死亡的原因？

    首先，从事实因果关系上进行判断，如果采用条件说，即“如果没有A，就没有B”的思路判断，会发现“如果没有医院的不作为，孕妇不会死亡”（暂且排除医疗风险存在的可能），显然医院的不作为成为孕妇死亡的事实原因；如果采用实质作用原因说，即“如果有A就有B”的思路判断，会发现“如果医院作为，孕妇不会死亡”（亦暂且排除医疗风险存在的可能），同样医院的不作为成为孕妇死亡的事实原因。

    然后，从法律原因关系上进行判断，救死扶伤是医院的职务行为，医院的不作为导致了法律保护的他人利益受到侵害，显然，孕妇李丽云的死亡与医院不动手术之间存在法律上的原因。

    2、就肖志军而言

    肖志军拒绝签字的行为是否成为孕妇死亡的原因？“关系人”到底指的是什么？肖志军是否有同意签字或拒绝签字的权利？

    从事实因果关系上进行判断，依照条件说，即“如果没有A，就没有B”是否可以得出“如果没有肖志军拒绝签字的行为，就没有孕妇死亡的结果发生”的结论？这样的结论看来似乎有些牵强。依照实质作用原因说，即“如果有A就有B”是否又可以得出“如果有肖志军的签字行为，孕妇就能生还”的结论？这样的结论同样具有不确定性。

    从法律因果关系上进行判断，肖志军的行为是否对孕妇的死亡具有法定的原因？要确定此法律上的因果关系，需要从二人的关系谈起。经调查，肖志军与孕妇李丽云之间并没有结婚，只是长期处于非婚同居状态，肖志军与李丽云并没有法律上的婚姻关系，肖是否与李丽云的死存在法律上的原因呢？非婚同居现象现已逐渐得到社会的广泛关注，其中最受关注就是经济问题和子女问题，对于非婚同居的法律问题大致可分为四种予以规制的立法模式：一是契约式立法模式；二是家庭伙伴立法模式；三是登记伙伴立法模式；四是等同于婚姻的模式。不论采用哪种模式，笔者认为在制度上，我们必须按照身份法律关系本身的特点进行，更多的将制度重心放在非婚同居所形成的事实之上，注重主体的意志自由，探究同居关系的价值本位。结婚和非婚同居的功能和效果在广义上应该是相同的，只有这样认识才能发挥功能主义立法的真正作用。肖志军与李丽云虽不具有合法的婚姻关系，但二人长期处于同居状态，已形成了事实上的夫妻关系，根据法律规定夫妻具有互相扶养的义务。另外，当患者成为限制或无民事行为能力人之后，完全民事行为能力的家属或关系人理应成为她的监护人，因此，肖志军对李丽云的救助存在法律上的义务，且有代理权签字同意。在该事件中，肖志军的行为与孕妇李丽云的死存在法律上的因果关系。

    通过以上对因果关系问题的分析以及对该事件的具体考察，笔者认为，肖志军与医院的行为均构成孕妇李丽云死亡的原因，属多因一果。至于肖志军和医院谁应对该结果的发生承担法律责任，还有待对其他问题进一步分析，如肖志军拒绝签字的行为是否能成为医院的免责事由，或者说肖志军拒绝签字的行为是否可以成为中断医院与孕妇之死存在因果关系的介入因素。该问题将在以下论述中予以解决。

    四、肖志军拒签能否成为医院不予手术的合法理由？

    应由谁对孕妇李丽云之死承担责任，除了对因果关系进行认定以外，还要对肖志军的拒绝签字行为具有什么样的法律效果进行分析。肖志军拒绝签字行为是否造成了因果关系的中断，或者能否成为医院不做手术的免责事由。要解决以上问题，首先需要对手术签字行为本身的性质进行判断。《医疗机构管理条例》第33条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”根据此条文的规定来审视该事件会发现，该事件不属于“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场”的情形。问题在于该条文仅规定了应当征得同意并签字，却未规定如果出现患者或家属或关系人不同意、不签字的情形应如何处理。根据上述条文，我们似乎可以推出这样的结论，即尊重患者或家属或关系人的决定，医患双方的关系应属民事关系领域，受民事法律的调整。其中，意思自治原则是民法中的重要原则之一，在不违反法律法规的强行性和禁止性规范的前提下，应充分尊重民事主体的选择自由。据此，我们似乎可以认为医院的做法并无不妥。这样的结论是否正确？肖志军是否该对孕妇李丽云的死承担责任？笔者试图对《医疗机构管理条例》第33条规定进行分析，探究该立法之目的，以明确三方的关系，正确的划分责任。

    在肖志军事件中，卫生部对该事件做出回应称：手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。国家现行的签字制度是符合知情同意的原则，也符合国际惯例。绝大多数国家目前也是实行了手术签字的制度。

    由此看来，签字制度的设立是为了保护患者以及家属、关系人的知情权以及自主选择治疗的权利。根据此种说法，患者以及家属、关系人有选择治疗的权利，当然也应有放弃治疗的权利，既然如此，关系人肖志军拒绝签字在法律上就不具有可非难性。经如此分析，医院不动手术又可以根据《医疗机构管理条例》第33条的规定，以肖志军的拒签行为作为自己的免责事由。那么孕妇李丽云之死由谁来承担责任？难道伤痛只能由其父母独自承受吗？这在感情上恐怕让任何人都难以接受。

    肖志军事件的发生无疑暴露出了医疗法规中的软肋，《医疗机构管理条例》第33条中并没有规定该事件中出现的情况，虽然规定中有“特殊情况”的兜底条款，但并没有细化，且医生不具有判断特殊情况的能力，因此这样的规定过于模糊。

    依常理判断，任何生命仅属于他自己，他人即使是父母都无权决定他的生命，这是在文明社会中的一个基本认识。在肖志军事件中，李丽云的生命却依照《医疗机构管理条例》的规定被掌握在了关系人手中，虽然该规定的初衷是为了保障患者及其家属的知情权以及治疗选择权，但无意间却埋下了巨大的隐患——如果患者与家属或者关系人的意见不统一，或者在患者无法表达意志的情况下，其监护人不顾患者利益做出意思表示，患者的生命权将如何得到保护？!笔者会真正从保护患者利益出发，进一步对该事件进行分析，提出一个可以解决的方案。

    在《医疗机构管理条例》第33条规定中出现了“关系人”一词，笔者在上文中提到了肖志军与李丽云形成了事实上的夫妻关系，但并没有对“关系人”进行明确的界定，要解决意思表示问题，首先需要对“关系人”进行认定。

    1、肖志军是李丽云的“关系人”

    笔者已经认定了肖志军与李丽云之间形成了事实夫妻关系，二人互负扶养义务。另外，根据《民法通则》的相关规定，当一方成为限制民事行为能力或无民事行为能力人时，会产生监护问题。对于监护的对象，我们应作扩张的解释，不应仅现定于未成年人，还应包括精神病人以及处于患病昏迷状态，已丧失行为能力之人。就该事件而言，李丽云已处于昏迷状态，丧失了行为能力，肖志军作为李丽云事实上的配偶，当然的享有对李丽云的监护权，肖志军应具有《医疗机构管理条例》第33条规定中提到的“关系人”身份。

    2、肖志军的意思表示是否对李丽云发生法律效力

    根据《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。规定中并没有提到如果家属或关系人的意思表示与患者意思相悖，或并没有为患者利益做出意思表示的情况下，医院将如何处理。其实，根据规定的内容，我们可以推出这样的前提，即家属或关系人的同意并签字就等同于患者的同意。这样的命题是很荒谬的，如果家属或关系人与患者存有二心，本身就想侵害患者的生命权，医院岂不是成了夺取患者生命的“帮凶”。笔者无意怀揣小人之心，但面对至高无上的生命权时，不得不小心谨慎，法律应在其功能、价值意义上适用，而不应仅局限于法条本身。肖志军事件中，肖志军在医院被明确告知不动手术，就会导致死亡结果的情况下，仍一意孤行拒绝签字，其意思表示已明显超出了为患者利益的范围。《医疗机构管理条例》的规定中并没有对关系人的意思表示进行限定，实属法律上的漏洞。

《民法通则》第十八条第一款和第三款明确规定：“监护人应当履行监护职责，保护被监护人的人身、财产及其他合法权益，除为被监护人的利益外，不得处理被监护人的财产；监护人不履行监护职责或者侵害被监护人的合法权益的，应当承担责任；给被监护人造成财产损失的，应当赔偿损失。人民法院可以根据有关人员或者有关单位的申请，撤销监护人的资格。”虽然该条款是对监护人的财产处分行为进行规制，但生命权与财产权相比，明显较高，根据举轻以明重之民法基本类推原则，对生命权的保护更应如此。孕妇李丽云在昏迷状态下，其监护人肖志军享有的监护权在此时应更多的体现出义务的一面，拒绝签字的行为对李丽云的生命权不利，其意思表示不应对李丽云发生法律效力。不过此处还存在一个法律适用问题，《民法通则》的相关规定能否用以弥补《医疗机构管理条例》中的漏洞，在该事件中予以适用呢？

    3、类推适用补充

    肖志军事件体现的是医疗纠纷，从法律适用上来说，《医疗机构管理条例》与《民法通则》相较，属于特别法，根据特别法优于普通法的原则，《医疗机构管理条例》应优先适用。但在该事件中，《医疗机构管理条例》并未对关系人拒绝签字的行为予以规定，此为该条例中存在的漏洞。笔者认为医疗纠纷虽具有自身的特殊性，但仍可认定为民事纠纷中的一种，二者具有一定的相似性，据此存在类推的背景基础。另外，《民法通则》中关于监护人的规定，是针对无民事行为能力或限制民事行为能力人而言，主要是指未成年人和精神病人。而在该事件中，孕妇李丽云处于昏迷状态，无法表达自己的意志，已经丧失民事行为能力，在此情况下，完全可以把她认定为无民事行为能力人，故从具体事件本身的特殊性来看，也存在类推的基础。其实，类推适用重点在于立法者所重视的利益状况比较，《民法通则》中将监护人的代理权限定于“为未成年人的利益”的范围内，其关注的利益核心在于无民事行为能力或限制民事行为能力人。《医疗机构管理条例》所关注的利益核心在于患者，即处于昏迷状态的孕妇李丽云。两种规定所关注的利益主体相同，在医疗纠纷领域出现法律规制的漏洞时，完全可以类推适用，以保护患者的利益。肖志军事件中，肖志军的行为已经超出了其行使代理权的范围，其作出的意思表示不能等同于李丽云的意思表示，当然对李丽云不能发生法律效力。既然肖志军的意思表示不能发生法律效力，李丽云又无法表达自己的意志，那么要求治疗的意思表示从何而来，医院将如何处理？笔者认为，民事推定可解决这个问题。

    从理论上说，运用民事推定来了解事实是具有科学性的。推定事实是人们运用归纳法从人类的众多相同经验中推导出来的，推定的依据是人们的经验法则和逻辑思维，这样的论证推理“除非是限于常识的范围内，否则所导致的结论是伪常多于真”[3]。当然，利用推定得出的结论没有利用证据得出的结论精确，在适用中可以通过相反证据把推定的事实予以推翻，但不可因此否认推定在确定事实方面的重大作用，因为推定中所体现出的盖然性是一种高度盖然性，在绝大多数情况下反映出的是事物发展的必然属性和一贯趋势，只有很少一部分推定，推出不真实的事实，这些不真实的事实是事物发展中不稳定、暂时的趋势。[4]

    在肖志军事件中，虽然患者李丽云在医院时处于昏迷状态，无法表达自己的意志，但可以在常识范围内进行推定，除非有特殊情况，对一个理性的、意志正常的人来说，都会选择尽可能维持自己的生命，而不是死亡，更何况作为孕妇的李丽云。在此种情况下，要作出相反的结果推定相当困难，除非有确凿的证据予以证明。医院作出这样的推定是具有一定事实基础的，不过也难免有人提出异议，此时举证责任就落在了提异议一方。

    通过以上阐述，笔者充分相信医院应不顾关系人肖志军拒绝签字，即侵犯患者权益的行为，对孕妇李丽云进行手术。肖志军拒签行为不能成为医院不予手术的合法理由，医院亦不能因此在该事件中免责。总的来说，在该事件中，运用推定可以产生两个积极的法律效果：一是使医院更切实的负起治疗的义务，如果医院要免除其责任，须要反证该推定结论的错误；二是医院也不会因未经关系人同意而进行手术承担过多的风险，因为如有人对医院未经关系人同意进行手术的行为提出异议，医院可凭借此推定结论将举证责任转嫁于异议人，这样亦会促进医院治病救人。

    五、问题的解决以及相关制度的完善

    在对该事件的诸多评论中，笔者发现有人认为医院如果坚持救人，可以按紧急避险或者无因管理处理。笔者认为运用这两种制度均不妥当。

    1、关于紧急避险

    紧急避险是我国法律确立的排除违法行为的一种制度，是指为了国家、公共利益、本人或者他人的人身、财产和其他权利免受正在发生的危险，不得已而采取的损害另一较小合法权益的行为。紧急避险的对象，只能是第三者的合法权益，即通过损害无辜者的合法权益保全公共利益、本人或者他人的合法权益。在医疗救治过程中，医院并没损害另一较小的合法权益，所以用此制度来解释并不恰当。

    2、关于无因管理

    无因管理是指，没有法定和约定的义务，为避免他人利益损失而进行管理或服务的行为。笔者通过对该事件的分析，得出了孕妇李丽云在这样的环境下，可以合理的推定其意思表示。运用推定使医院更切实的负起治疗的义务，如果医院要免除其责任，须要反证该推定结论的错误。其实就一般而言，医疗法律关系是患者、医疗机构之间的合同关系，笔者在作出这样的推定之后，就赋予了医院约定的救助义务，自丧失了适用无因管理制度的余地。

    不过对于患者李丽云的关系人肖志军就应另当别论了，因肖志军的拒签行为已被排除在其代理权限之外，故医院与肖志军之间在治病救人上并没有形成权利义务关系，但肖志军作为李丽云的关系人，负有法定的救助义务。根据无因管理的规定，“管理”本应以不违反本人明示或可得推知的意思进行管理为条件，但如果“管理”系为本人应尽公益性的义务或履行法定扶养义务的，不在此限。医院的治疗行为即是为肖志军履行其应履行的法定义务，所以肖志军成为无因管理的受益人，医院因无因管理行为所产生的费用可由肖志军承担。

    3、医院坚持进行治疗是否会加重医院的负担

    肖志军拒绝签字的行为已经损害了患者李丽云的合法权益，医院如依照常理对患者李丽云的意思表示进行合理推定，继而进行治疗并不会带来过多的不利后果。因为这样的事实推定是合情合理的，在这种情况下，如果要推翻此推定，必须由相对人提出相反的证据，举证责任由相对人负担。在该事件中，肖志军很难举出相应的证据以证明李丽云本人亦拒绝医院的治疗，故医院坚持治疗并不会在以后对自己产生太多的不利影响。另外，并不妨碍肖志军责任的承担。当然，医院虽然进行了治疗，但李丽云仍不治身亡，则可运用一般医疗纠纷的处理方法进行处理，也没有加重医院的负担。

    笔者在对该事件的评析中，运用了法律类推、民事推定等方法力求对患者的权利进行救济。但事实上，最有效的方法莫过于对现有的相关法律制度进行完善，更直接的解决该类问题。

    在治疗过程中，为了保护患者的“知情同意权”，使医院负有说明义务无可厚非。如果医院未能履行说明义务，即属于对患者安全注意义务的违反，并可能构成医疗过失。如此规定确实是为了患者的知情权，为了保护患者的利益，但如果患者的利益因该规定反而会受到侵害时，医院是否还应恪守此规定呢？如果依然如此要求，岂不是与制度的善意初衷相违背，不论从逻辑上还是实体上都存在矛盾。

    笔者认为，在紧急情况下，强调对患者利益保护的同时，可以赋予医院一定程度的裁量权。其实，在实际医疗过程中，这样的情况时有发生。比如，对于一个身患绝症的患者来说，医院的说明内容需要对患者不产生不良影响，应尽力避免对患者直接说明；紧急状况下，如果患者需要及时抢救，没有时间说明的，亦可以免除医生的说明义务。以上事实都是对医院在强调保护患者利益的前提下，所享有的裁量权。笔者认为，只要医院的行为是出于保护患者本人的利益，就不应受到过多的谴责。在相关规定上，应适度的赋予医院裁量权。

    六、结语

    肖志军事件发生至今，孕妇李丽云死了，但却带给了人们很多的思考。如果僵化的进行法律条文应用，会使得知情权掩盖了生命权至高无上的光辉；患者的生命任由他人摆布，如此怪现象的发生令人堪忧。该事件发生后，李丽云父母已经要求肖志军以及医院赔偿其损失，我们希望看到的是，法律在该事件中的运用应充分彰显法律本身的正义和人权价值，不仅还死者以及家人以公道，更加重视实现法律在实践运用中的良好社会效果！

 

 沙区法院  江 河

 

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