长寿区法院    殷俊勇

    在审理人身损害赔偿纠纷案件的司法实践中，当事人经常就医疗费发生争议。从争议的内容看，既有医疗合法性争议，也包括医疗合理性、必要性的争议。而法官在处理这些争议时，认识上还存在着一些模糊，做法上也不尽一致，影响了法律的公正，也不利于保护当事人的合法权益。因此，本文拟就人身损害赔偿案件中医疗费有关问题尝试进行分析。
    一、有关医疗合法性问题
    所谓医疗合法性是指医疗机构的选择、治疗必须符合法律的规定。也就是要求受害人应当在依法成立、具有相应诊断、治疗能力的医疗机构接受诊断和治疗。
    （一）医疗合法性争议的主要表现
    对医疗合法性方面的争议，主要表现在四个方面：一是遭受人身损害的受害人可以在何种医疗机构进行治疗，特别是在农村合作医疗室、个体诊所的就诊是否应予支持。二是擅自转院治疗是否合法。三是自购药品是否合法。四是是否应就地、就近治疗。
    （二）产生医疗合法性争议的原因
    产生医疗合法性争议的原因主要有以下两个方面：
    一是相关法律规定前后不一致，意义不明确。
    在《民法通则》颁布前，最高人民法院在《关于贯彻执行民事政策法律若干问题的意见》（1984年8月30日）中对擅自转院、自购药品等进行了限制，该《意见》第（79）条规定：凡治疗与损害无关的疾病，或没有转院证明、未经医务部门的批准，另找医院治疗及擅自购买药品的，其费用原则上不予赔偿。
    这个规定影响了《民法通则》的制定。在1988年4月2日最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》中完全采用了1984年《意见》的规定，并且增加了“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗 医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”的规定，即增加了“所在地”治疗的限制。
    上述规定在相当长的时期内指导法院审理各类侵权纠纷发挥了重要作用，但同时，在司法实践中也一直遭到质疑。2001年1月21日最高人民法院在《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》中对医疗费问题的态度有了一些变化。其第四条第（一）项规定“当事人选择的医院应当是依法成立的、具有相应治疗能力的医院、卫生院、急救站等医疗机构。当事人应当根据受损害的状况和治疗需要就近选择治疗医院。”。在这个司法解释中，笔者认为它已经提出了对合法医疗机构的基本要求以及赋予了患者对医疗机构的选择权，只是还较为模糊。它仍坚持了“就近”原则，并已突破了“就地治疗”的行政区划限制，虽然条文规定中没有再次出现对转院的限制，对于擅自转院是否应予限制，仍缺乏明确的态度。
    2003年，最高人民法院在制定《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的过程中，对医疗费问题出现过不同的意见。在解释的征求意见稿中原有“受害人原则上应当根据损害情况和治疗需要就近就地选择医疗机构接受治疗。确有必要转院的，应经原就诊医院同意”的表述①。在征求意见过程中，“绝大多数反馈的社会意见不同意解释稿中‘就近就地选择医疗机构’和转院须经原就诊医院同意的意见”②。因此，在2003年12月29日最高人民法院正式颁布《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》时，删去了原稿中对就地就近治疗及转院的限制，但同样未对该问题作出积极的、明确的表态，仍未能结束司法实践中存在的长期争议。
    二是不同司法理念的冲突。强调对受害人选择医疗机构、转院等行为的限制，其指导思想是避免受害人恶意扩大损失，造成对赔偿义务人的不公平。强调取消对就医、转院等的附加限制，着眼于对受害人权利的保护，认为无端怀疑受害人有讹钱之嫌是对受害人人格的伤害，“有国家公权利干涉公民私权利之嫌，与司法机关保护公民人权的宗旨相悖”③。
    （三）讨论医疗合法性争议必须考虑两个因素
     1、历史的因素。
    法律规定总是与一定的政治经济体制相适应的。因此，具体分析法律时必须结合制定法律时的政治经济体制来考虑。要解决医疗合法性争议，就必须考虑我国医疗卫生体制改革、发展、变化的情况。有关医疗问题的解决取决于当时的医疗卫生体制。
    我国医疗卫生体制、体系随着改革开放，经历过一个发展变化的过程。在我国实行医疗体制改革之前，总体上讲，各医疗机构之间存在着行政隶属关系，所有制形式单一，具有计划经济时代的显著特点。在这样的体制下，对患者强调的是行政化的管理手段，医疗机构的医疗活动主要按照行政区划进行，不是按照市场的需求，因而缺乏竞争性，患者的权益受到忽视。患者就医必须按行政区划就地治疗，转院需层层审批，这正是行政化的重要体现，《民法通则》、最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》等法律正是在这样的体制下制定的，是与计划经济模式的医疗卫生体制相适应的。禁止擅自转院等规定与当时的时代背景相符合，是计划经济的特殊产物，在当时具有合法性和合理性。
    1994年施行的《医疗机构管理条例》及其《实施细则》对我国医疗卫生体制进行了改革。在这些规定中，从医疗机构的设置、审批、登记、执业等程序看，各医疗机构之间已不再具有行政隶属关系，所有权界限也被突破，不仅有公立医院，也有私立医院、个体私人诊所等医疗机构。2000年2月16日国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局联合颁布的《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》中更是明确地指出要“打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限”。因此，改革后的医疗机构之间已基本上或逐步不再具有行政隶属关系，他们各属独立的法人、其他组织和公民，独立依法自主经营，完全依照市场经济的规律，由市场调节其医疗行为，其合法医疗经营活动已不需经过他人同意或批准。也正是在这样的大环境下，2001年最高人民法院在《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》中专门对医疗机构作出了明确的规定，认同了患者对医疗机构的选择权，明确了医疗机构的合法标准在于“依法成立”和“具有相应治疗能力”。在制定《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》过程中，为什么会有“绝大多数反馈的社会意见不同意解释稿中‘就近就地选择医疗机构’和转院须经原就诊医院同意的意见”，也正体现了市场经济模式下对有关医疗问题的新要求。
    上面，笔者结合我国医疗卫生体制的发展及与相关法律的关系进行了简单阐述。解决医疗合法性争议如果看不到医疗卫生体制对医患关系的影响，不结合当时特定的历史条件、经济体制来看待当时的法律规定肯定都是不客观的，也不能与时俱进地重新审视、解决这一问题。至于为什么《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》最终没能解决清楚医疗合法性争议，笔者认为一方面是没有具体分析我国现行的医疗卫生体制，另一方面还主要由于计划经济的惯性思维还深深地扎根在我们的脑海中，没有得到有效的清除。
    综上所述，笔者认为，按照《医疗机构管理条例》及其《实施细则》的规定，只要经过卫生行政管理部门登记并取得《医疗机构执业许可证》，即是合法的医疗机构，包括从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等；只要医疗机构“按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动”就是合法的医疗行为。
    2、医患关系的法律界定。
    在计划经济时代，对患者强调的是行政化的管理，医患双方的关系是不平等的，患者通常只是医院的被管理者、服从者。在这种条件下，导致长期未能准确界定双方的法律关系和性质。长期以来，患者的权利受到忽视。目前，我国已进入市场经济时代。近几年，对医患关系研究的重视，对医患关系性质的定位发生了很大的变化。普遍的观点是医患关系是一种平等主体之间的服务合同关系，他们之间已不是不平等的管理者和被管理者了。
    准确界定双方的法律关系和性质，不仅对于正确确定双方的权利义务有着重要的意义，也是解决医疗合法性争议的前提。由于他们之间是合同关系，按照合同法第4条的规定“当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干预。”。因此，患者有选择合同相对人的自由，也即有选择医疗机构的自由。《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》中也明确规定“保障人民群众对医疗服务的选择权”，因此，患者有权根据病情和医疗机构的治疗水平、技术条件、服务质量、患者信任度等具体情形选择就医医疗机构，对患者的选择权进行不合法的限制是混淆了医患关系的法律性质，实际上侵害了患者的合法权益。
    （四）解决相关问题的具体意见
    1、患者享有医疗机构的选择权。对领取《医疗机构执业许可证》的合法医疗机构，患者有权选择在包括医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等医疗机构进行治疗，不受医疗机构所有权界限的限制。那种主张在农村合作医疗室、个体诊所就诊无效的做法违背了法律的规定，是错误的。
    2、患者享有转院权。禁止擅自转院是在计划经济时代的条件下产生的，在医疗体制已根本转变的情况下，转院是患者行使医疗机构选择权的必然结果，不应受到任何的限制。有人认为，允许患者擅自转院，可能引发其他后果。因此，有必要分析一下放宽转院限制后的后果问题。首先，转院并不必然增加医疗费。患者在甲医院的治疗费并不必然比在乙医院治疗的费用高或低。其次，转院可能导致除医疗费之外的其他损失增加。一是可能造成治疗延误，扩大损失（这也只是涉及到以后要提到的医疗合理性问题）；二是增加交通费等其他费用。但不论是哪种后果，均不能否定转院的合法性。而且转院行为与医疗费之间没有直接联系，即使认为转院不合理，也不能因此而否定医疗费的合法性、真实性、合理性。至于因转院造成的除医疗费外的其他损失，则应在有关其他损失的赔偿规定中予以确定。
    3、患者有依法自购药品权。为了推进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序，国家大力推行将门诊药房改为药品零售企业，于是出现了大量的连锁药店、普通超市非处方药柜台及独立门点等多种零售形式。随着医药体制改革的进行，国家对药品实行处方药与非处方药分类管理制度。《处方药与非处方药分类管理办法》（试行）规定：“处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用；非处方药不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用。”，“消费者有权自主选购非处方药，并须按非处方药标签和说明书所示内容使用。”因此，患者根据需要，符合要求地自购药品为法律所允许，是合法的治疗行为。有人认为允许受害人自购药品会导致一些不良的社会效应，例如受害人恶意扩大医疗费用、购买治疗其他疾病的药等。诚然，这样的事件可能发生，但是我们不能总无端怀疑受害人有讹钱之嫌，同时，即便出现这样的情况，也只是治疗的真实性、必要性与合理性的问题，而不影响其行为的合法性，而且也完全可以通过有关证据审查，来解决该问题。
    4、是否就地、就近治疗问题。一方面，是否就地、就近治疗是受害人行使医疗机构选择权的范围，不应受到限制。另一方面，就地、就近治疗与医疗费的多少没有直接的联系，并不涉及医疗费是否合法、必要和合理的问题，只可能产生扩大交通费等其他损失的问题，因此不应把它作为医疗费相关问题上来进行限制。
    有一个问题需要说明：在不同的医疗机构治疗对医疗费多少存在着一定的影响。一是医疗的真实性问题。由于现行医疗机构所有制形式的多样化，管理水平的差异大，对医疗机构诊疗活动的监管乏力等原因，实践中医疗不真实性的案例不在少数，冒名治疗、冒名用药等现象时有发生。特别是在农村合作医疗室、个体诊所，应当事人的要求随意开具医疗发票、医疗处方病历的事件多有发生。二是医疗费的差异问题。由于医疗机构自主经营，其经营活动受市场的调节，在不同医疗机构之间对同样疾病的治疗所需的费用有一定的差别。这些问题的解决，所涉及的主要是医疗体制、医疗行政部门的管理、监督、执法力度等方面，故不在本文阐述之列。
    二、有关医疗必要性、合理性问题
    在司法实践中，当事人双方就医疗是否扩大即医疗是否具有必要性和合理性产生争议，因此要求进行司法鉴定的占有相当大的比例。所谓必要性是指医疗的内容是不可缺少的。必要性争议主要表现在对治疗与损害无关的疾病应否进行赔偿。所谓合理性是指医疗的内容必须是客观、适度的。它的主要表现在于治疗期限是否合适、治疗检查、用药是否合理等。
    （一）产生扩大医疗的主要原因
    1、受害人原因。如有的受害人存在惩罚对方的心理,主观上故意扩大不合理开支,小病大医、小病大养。有的受害人还因自身原因延误了治疗，进一步扩大了损失。
    2、医疗机构原因。许多医疗机构只顾经济效益,不讲医疗原则,多卖药、多检查, 多用新药，只要有主诉即用药,尽量满足伤者要求,以获得更大的收益。医疗机构收费不合理、误诊误治时有发生也是造成医疗费用增加的原因之一。
    3、加害人原因。如在受害人无力治疗时，加害人不及时进行赔偿致使治疗延误损失扩大。
    4、混合原因。由于上述受害人、医疗机构、加害人的共同原因致使医疗扩大。
    （二）扩大医疗的主要表现
    1、医疗时间过长。有的软组织损伤后长时间治疗,时间达半年多，至案件处理时还称需继续治疗。
    2、医疗费用过高。部分纠纷当事人仅轻微损伤,但主诉症状重,医方即大量用药治疗，用去医疗费近万元。许多伤者利用目前新的高档检查仪器，进行全面检查、重复检查扩大医疗费用支出。
    3、诊断检查、药品使用不规范。有的非外伤用药,损伤后伤病共治；有的不合理使用抗生素,超剂量.超时限使用，有的轻微损伤使用高档抗生素,多种抗生素联合应用等；有的伤势轻微，但治疗损伤的同时大量使用营养支持性药物。
    （三）解决医疗必要性、合理性争议的障碍
    明确医疗必要性、合理性的审查标准，对于解决医疗必要性、合理性争议具有重要的作用。一是可以有效解决现实司法实践中的争论。目前，由于缺乏具体的审查标准，在如何确定医疗的必要性和合理性问题上，有关鉴定部门的争论较多，做法不一，鉴定人决定的随意性大，因此严重损害了法治的统一。二是有利于指导医院、患者合理就医、合理诊治，尽可能减少损失，预防纠纷的发生。三是有利于减少不必要的司法鉴定，减少当事人的诉累。目前，在医疗费审查的司法鉴定中，相当一部分案件并不涉及过于专业化的问题，例如有的争议仅在于患者滥用好药、新特药等，如果有相应审查标准后，此类纠纷则不必进行司法鉴定，从而有效减少当事人的诉累。
    解决医疗必要性、合理性的障碍主要是相关法律对审查标准缺乏应有的规定。
    《民法通则》及最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》中，均没有规定确定医疗必要性、合理性的标准，导致实践中对医疗费必要性、合理性的掌握上不一致。
    2001年最高人民法院在《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》中第一次明确规定了医疗费的计算标准。该解释第四条第（一）项第四款规定“费用的计算参照公费医疗的标准”。该规定的制定改变了以往没有医疗费计算标准的状况，具有重要的意义。但是，该规定也具有明显的缺陷，一是该规定是针对某一特定的案件制定的，其作用受到了限制，其成功的法律思想未能引起足够的重视。二是该规定适用的客观情况已发生了变化。随我国医疗卫生体制改革的深入进行，“公费医疗”已逐步退出历史舞台，为医疗保险所替代，因此该规定已不能适应新的形势变化。
    在此后制定《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》时，对缺乏医疗费审查标准的问题仍未能引起足够的重视，使得在《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》中已呼之欲出的“标准”搁浅，使得已有较成功经验的法律思想未能得到进一步肯定，这不能不说是一种遗憾。
    对于医疗费的审查标准，笔者认为在现阶段下，参照城镇职工基本医疗保险，以医保标准作为医疗必要性、合理性的审查标准具有现实的合理性。一是医保制度经过多年的完善，已逐渐成熟和规范，具有较强的科学性，在解决人身损害赔偿案件中的医疗费必要性、合理性问题时可以直接借鉴或参照。二是医保标准中的《药品目录》等标准对解决人身损害赔偿案件中的医疗费必要性、合理性问题有很强的针对性和实用性，可以有效地解决诊断检查、用药使用不规范，医疗费过高等问题。
    （四）解决相关问题的意见
    1、举证责任及鉴定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。负有举证责任的当事人可以提出鉴定的申请，法院可指定具有相应鉴定资格的鉴定机构进行鉴定。
    2、医疗费审查。包括真实性、必要性和合理性审查。审查的标准，建议以医疗保险的标准为参照，掌握对症、适量、合理、适时的原则。对营养支持用药、能量合剂等的审查，应以伤者当时的情况和伤后的体质状况决定,如伤者有大量失血或年老体弱,为促进损伤的尽早恢复则可以适当使用营养支持药,其余情况均不应大量使用。对治疗与损害无关的疾病的审查，如损伤与疾病无关，医疗费用只能保护其治疗损伤部份；损伤与疾病有一定关系，如损伤对疾病有一定加重作用，治疗疾病支出可按一定比例进行赔偿；如损伤诱发某种疾病，或导致原有疾病复发的，治愈费用也可按一定比例进行赔偿。对治疗时间过长的审查，按基本医疗时限，结合不同年龄、性别、伤前身体状况、医疗情况好坏等因素进行综合考虑， 对超出部分不作赔偿。
    3、承担责任的原则。对造成扩大医疗的损失，应按过错责任原则，由责任人承担各自应负的责任。
    4、承担责任的方式。因扩大医疗行为，在责任人承担责任的方式上，主要的分歧在于对因医疗机构的原因造成医疗扩大应如何承担责任上，主要有两对分歧：
    一是是否在侵权诉讼中追加医疗机构为被告或第三人。一种观点认为，因医疗机构的行为造成医疗扩大的，应追加医疗机构为被告或第三人。另一种观点则认为不应追加，可在案件当事人之间承担相应责任后向医疗机构追偿。笔者认为，在侵权诉讼中，解决当事人医疗费争议只是众多诉讼请求中的一部分，因该部分追加当事人会拖延整个诉讼过程，导致当事人的主要矛盾得不到及时的解决和处理，容易形成当事人诉累。同时，因医疗机构的原因造成损失扩大，其法律关系的性质较为复杂，不便在本案侵权诉讼中解决。如有的属医疗机构对受害人的另一侵权行为，与本案的侵权行为之间属不同的事实，不能同时审理。有的属医疗机构的违约行为，属合同关系，也不能在本案侵权诉讼中同时审理。因此，笔者主张在侵权诉讼中不应追加医疗机构为第三人。
    二是对医疗机构造成的扩大损失由侵权人承担还是由受害人承担。一种观点认为应由侵权人承担责任。理由是受害人不是专业医疗人员，不具备专业医疗知识，他们对于伤后医疗机构如何治疗，是否可能存在扩大医疗等问题既不知情也无过错。且该扩大的损失最终来讲，是因侵权人所实施的侵权行为引发的，二者之间具有相当的因果关系，因此，受害人如果再为此承担责任会导致不公平。另一种观点认为应由受害人承担责任，受害人此后可以向医疗机构另行主张赔偿。理由是对于因医疗机构扩大的损失，受害人虽无过错，但侵权人同样也无过错，要侵权人承担其过错之外的责任同样不公平。同时，侵权人与医疗机构之间没有直接的法律关系，如果由侵权人承担损失后，无法实现权利的救济。再者，从经济的角度，受害人直接参与治疗活动，比侵权人更了解治疗情况，最能避免此类事件的发生，事后也能方便地获得救济，从而弥补损失。对这两种观点，笔者赞同第二种。


                                
注：①、②、③参见《最高人民法院人身损害赔偿司法解释的理解与适用》第285页。