大足县人民法院 郑 泽
近年来，随着社会经济发展和法制日益完善，因医疗行为发生的纠纷增多。由于这类案件具有专业性强、举证难及证据判断难、法律规定不具体、社会影响大及新闻媒体关注等特点，处理不好，容易引发社会不稳定，影响法院公正执法形象。本文拟就对这类案件的受理及证据收集和法律适用案件裁判等进行探讨。
一、案件受理
因医疗行为发生纠纷的当事人向法院起诉，目前情况是往往当事人只向法院递交起诉状，要求立案审理。由于这类案件当事人对法院实行案件流程管理和实行“当事人举证主义”不了解，仍然希望法院调查取证，导致案件开庭时无证可质。虽然有的当事人请了律师，但大部分律师也认为根据最高人民法院《关于民事诉讼证据规则》第4条第2款第（8）项之规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任”，故原告起诉无须举证。对此，为了充分发挥审判职能作用，调整医患法律关系，更好地保护当事人的合法权益，人民法院在审查立案时应严格按照《中华人民共和国民事诉讼法》第108条第1款第（3）项“有具体的诉讼请求和事实理由”的规定，要求原告对起诉的基本事实提供证据证明，并传达如下信息：
1、原告向法院提交证据证明起诉事实是为了维护自身的合法权益，也是民事诉讼的基本原则，应该尽最大努力收集对已有利的证据，支持诉讼请求。
2、虽然医疗侵权纠纷实行举证责任倒置，但并不是完全免除了原告的举证责任。目前，法学理论界主张原告承担“初步举证责任”和“盖然性因果关系存在”的举证责任，即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害，其次，原告应尽可能收集损害结果与医疗行为存在因果关系的证据，尽管收集具有一定难度，但一些“表面的”、“肤浅的”、“原则性的”证据也有利于案件的顺利审结。例如国家出台的医疗操作规程，有关医学法规，专家证言等。因此，在没有鉴定结论的案件中，只有当原告举出的证据达到“盖然性”标准（即较高的可能性），法官才能推定医疗行为与损害后果存在因果关系，否则，仅凭一纸诉状，法官将面临两难的选择。
3、举证责任是可以转移的。患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了“表见真实”程度，证明责任就向医疗机构转移，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系。当医疗机构提交了该类证据后，原告又负有推翻医疗机构证据的举证责任。
综上，该类案件立案时对当事人的引导对案件的审理具有十分重要的作用，能够起到避免重复开庭和裁判困难的作用。
二、收集证据
医疗侵权损害赔偿案件的原被告具有不同的举证责任。原告应当提交的证据有：
1、证明与医疗机构间存在医疗服务合同的证据，如，挂号缴费单、检验单、出入院证明、医药发票等。
2、证明医疗行为与损害结果间存在因果关系的证据。如，诊断证明、检查结论报告单、处方、病历、医学操作规程，专家证言等。
医疗机构应当提供的证据有：
1、患者治疗经过的一般性资料（与原告基本相同）。
2、医疗机构独有的资料，如治疗方案、全部病历、医学理论、专家证言及鉴定结论，其中最重要的是病历和鉴定结论。
关于病历，由于系医疗机构单方书写，患者往往对其真实性提出异议。为此，患者一方面应当就自认为医疗机构提供的病历的不实之处根据实际医疗过程提供证据加以证明，另一方面应根据《医疗事故处理条例》第16条规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录， 疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保存；第17条规定：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医疗双方应当共同对现场实物进行封存和启封，重庆市高级人民法院审理医疗损害赔偿案件若干问题的意见（试行）第6条规定：医疗纠纷发生时，医疗机构和患者享有对病历资料的共同封存和启封权，如一方不同意或不配合共同封存和启封，则应由其对病历资料的真实性异议负举证责任。因此，患者在发生医疗纠纷时，应注意保全证据，避免事后无法查清案件事实，给纠纷的处理带来难度，必要时，应及时进行病历资料的文证鉴定工作，保证医学鉴定的顺利进行。审判实践中，医患双方出于种种考虑，均不申请对医疗行为与损害后果间的因果关系进行鉴定，这也是审判实践中的一大难题。由于医疗侵权案件具有极强的专业性，医疗行为与损害后果间的因果关系需要专业人员评判，因此，要在案件开庭前向医疗机构告之其申请鉴定的义务和不申请的法律后果，必要时可向其发出书面通知，以便法院根据现有证据推断因果关系存在判决后当事人能服判息诉。
三、证据的判断
由于医疗侵权案件的特殊性，多数在裁判时都采取“优势证据说”，对证据的认证和采信显得十分重要。对证据的审查仍然要从证据的真实性、合法性、关联性等方面进行，严格按照最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定进行认证和采信。
四、法律适用
医疗侵权纠纷应当区别不同类型分别适用法律。目前，我国法律和行政法规规定，医疗纠纷可以分为两类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷，另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因引起的医疗赔偿纠纷。在法律适用上，因医疗服务过程中过失致患者人身损害引起的赔偿纠纷，本质上属于民事侵权损害赔偿纠纷，原则上应当适用《民法通则》处理。国务院于2002年4月4日公布的《医疗事故处理条例》，其法律位阶虽然低于《民法通则》，但由于《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故的处理及其损害赔偿的特殊政策，因此，处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷应当以《条例》为依据，不构成医疗事故的其他侵权纠纷应当按照《民法通则》第106条和第109条处理。有两个问题要明确：
1、由于《条例》规定的赔偿标准比最高院公布的《人身损害解释》的赔偿标准低，当事人往往以一般医疗纠纷向法院起诉，对此，要求医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿数额，反之，医疗机构既不抗辩，又不鉴定，则适用《民法通则》，按最高法院《人身损害赔偿的解释》的规定处理。
2、《条例》第49条规定：不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。对该条的理解不能认为《条例》排除了医疗机构对非医疗事故的赔偿责任。(1)、《民法通则》第106条第2款关于侵害他人人身财产的，应当承担民事责任。作为行政法规的《条例》不能与民事基本法的基本原则相抵触。(2)、《条例》是处理医疗事故的特别规定，只能处理因医疗事故引起的赔偿纠纷，一般医疗纠纷已超出了《条例》的调整范围，不能适用《条例》，应当适用《民法通则》。(3)、根据法律面前人人平等和公平正义原则，受到损害应当得到赔偿。
五、案件裁判
医疗纠纷引起的侵权赔偿案件由于其特殊性，在过错划分、赔偿金数额的确定上给法院的自由裁量留下了一定的空间。人民法院应当遵循保护受害者利益和促进医疗事业健康发展相给合的原则。充分认识到医疗活动是一种具有高度专业性、复杂性、风险性等多种因素的活动，对其责任的划分和最终裁判要根据实际情况，认真分析判断。
1、医疗过失的判断标准。医疗过失是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中违反必要的注意义务，从而引起患者生命、身体损害的情形。对注意义务的把握，应当就医学水准、医疗行为的类型、内容、地点、设备、专门性等多种因素综合考察。过高的注意义务，将对医疗机构产生消极作用，不利于医学发展。范围过窄的注意义务，又不利于对患者的损害救济，把握在通常的技能、知识和经验与地区、级别的区分相结合的原则，综合考察。
2、医疗过失的具体标准包括一般注意义务和特殊注意义务，一般注意义务是指在诊断、治疗、手术、注射、抽血输血、放射线治疗、麻醉、调剂投药、护理过程中根据医疗行为的操作规范应当注意的义务。特殊注意义务包括医疗条件、医疗的地域性因素、医疗的专门性因素、医疗的紧急性因素、救治方案的多样性因素。
3、注意区分医疗过错与医疗缺陷的区别。审判实践中，有的医疗机构的医疗行为无医疗过错，但存在一定缺陷，为此，要注意分析缺陷行为在损害后果中的作用大小，判定医疗机构赔偿责任大小。
4、关于乡村医生侵权案件，应当按照《民法通则》和国务院2004年1月1日公布的《乡村医生从业管理条例》的规定处理，审查其是否执业注册，是否按照执业规则行医，由其承担相应的民事责任。未经注册的乡村医生，要审查其是否延误患者正常就医和其医疗行为与损害后果间的因果关系，确定其应承担的民事责任。